公的医療保険とは？高額療養費制度・傷病手当金まで、受けられる給付をまとめて解説

この記事の結論
公的医療保険は大きく3つ。働き方と年齢で入る制度が決まる
病院の窓口で払うのは1〜3割
高額療養費制度：ひと月の自己負担には上限がある
傷病手当金：病気やけがで休んだ間の、給料のおよそ3分の2
受けられる給付の一覧（会社員と自営業の違い）
自分の加入先と給付の確かめ方
公的医療保険で足りない分だけを考える
まとめ
1. ご相談のご案内
2. 出典

この記事の結論

日本では、原則としてだれもが、公的医療保険のどれかに入ります（国民皆保険）。入る制度は、働き方と年齢で決まります。

会社員・公務員など：勤め先の健康保険（協会けんぽ・健康保険組合・共済組合）
自営業・フリーランス・年金生活の人など：国民健康保険（国保）
75歳以上：後期高齢者医療制度

病院の窓口で払うのは、保険がきく医療費の1〜3割です。

ひと月の支払いには、上限があります（高額療養費制度）。たとえば70歳未満で年収の目安が約370万〜770万円の人は、ひと月の医療費が100万円かかっても、自己負担は約9.3万円までです。

会社員と自営業でいちばん違うのは、仕事を休んだ間のお金です。会社の健康保険に入っている本人は、病気やけがで休んだとき、傷病手当金で給料のおよそ3分の2を受け取れます。市町村の国保には、ふつうありません。

民間の保険は、自分の公的な保障を知ってから、足りない分だけを考えます。

公的医療保険は大きく3つ。働き方と年齢で入る制度が決まる

公的医療保険は、仕事以外の病気・けが、出産、亡くなったときに、みんなで出し合った保険料で支える仕組みです。会社員などの、仕事や通勤が原因のけが・病気は、健康保険ではなく、原則として労災保険の対象です。

公的医療保険の3つの制度と、入る人。1 勤め先の健康保険：協会けんぽ（主に中小企業の会社員）、健康保険組合（主に大企業の会社員）、共済組合（公務員・私立学校の教職員など）。扶養の家族も入れる。2 国民健康保険：自営業・フリーランス・年金生活の人など（75歳未満）。運営は都道府県と市町村。同じ業種の人で作る国保組合もある。3 後期高齢者医療制度：75歳以上（65〜74歳で一定の障害があり、認定を受けた人も）。運営は都道府県ごとの広域連合。パート・アルバイトは、正社員の4分の3以上働くか、週20時間以上・2か月を超えて働く見込み・学生でない・従業員51人以上の会社の条件をすべて満たすと、勤め先の健康保険に入る

生活保護を受けている世帯の人などは、国保に入りません。

会社員の家族（扶養）

会社員などに扶養されている家族は、「被扶養者」として、同じ健康保険に入れます。協会けんぽでは、家族の年収が130万円未満であることが目安です。60歳以上の人などは、180万円未満です。その年の12月31日に19〜22歳の人（配偶者を除く）は、150万円未満です。同居なら、会社員本人の年収の半分未満であることも条件です。

パート・アルバイトの場合（2026年10月から）

1週間の所定労働時間と、1か月の所定労働日数が、どちらも正社員の4分の3以上の人は、会社の規模に関係なく、勤め先の健康保険に入ります。

それより短い人も、次の条件をすべて満たすと入ります。

週の所定労働時間が20時間以上
2か月を超えて働く見込みがある
学生でない
従業員が51人以上の会社（短時間の人を除いた、厚生年金に入っている人の数で数えます。国・自治体の職場は人数に関係なし）

「月8.8万円以上」の条件は、2026年10月1日になくなりました。会社の人数の条件は、2027年10月から36人以上、2029年10月から21人以上、2032年10月から11人以上と広がります。2035年10月には、人数の条件がなくなる予定です。50人以下の会社でも、労使で合意して、加入の対象にしている職場があります。

条件を満たさない人は、家族の扶養に入るか、国保に入ります。

保険料の決まり方も違う

勤め先の健康保険：保険料は、原則として会社と本人が半分ずつ負担します。
国保：前年の所得と、世帯の加入者の人数などをもとに、市町村ごとに決まります。高松市では、世帯主が世帯の分をまとめて納めます。

病院の窓口で払うのは1〜3割

年齢	窓口で払う割合
小学校に入る前	2割
小学校に入ってから69歳まで	3割
70〜74歳	2割（現役並みの所得の人は3割）
75歳以上	1割（一定以上の所得の人は2割、現役並みの所得の人は3割）

子どもの医療費は、市町村の助成で、窓口の支払いがさらに軽くなることがあります。高松市は、18歳の年度末まで、保険診療の自己負担を助成しています（入院中の食事代などは対象外）。
2027年3月1日からは、市販薬と似た一部の薬（OTC類似薬）を病院で出してもらうと、薬代の4分の1を別に払う仕組みが始まります。18歳の年度末までの子ども、入院中、がんの治療に使う場合などは対象外です。

高額療養費制度：ひと月の自己負担には上限がある

窓口で払った額が、ひと月（1日〜末日）で上限を超えたら、超えた分があとから戻ります。これが高額療養費制度です。上限の額は、年齢と所得で決まります。

70歳未満の上限（2026年8月〜2027年7月）

所得の区分（年収の目安）	ひと月の上限	4か月目から	1年の上限
約1,160万円〜	270,300円＋（医療費−901,000円）×1%	140,100円	168万円
約770万〜1,160万円	179,100円＋（医療費−597,000円）×1%	93,000円	111万円
約370万〜770万円	85,800円＋（医療費−286,000円）×1%	44,400円	53万円
〜約370万円	61,500円	44,400円	53万円（※）
住民税が非課税の人など	36,900円	24,600円	29万円

※協会けんぽでは、標準報酬月額が15万円以下と確かめられた人は、1年の上限が41万円です。

区分は、会社員などは標準報酬月額で、国保の人は世帯の所得で決まります。
「医療費」は、窓口で払う前の、医療費の全体（10割）のことです。
4か月目から：直近12か月に、高額療養費を受けた月が3か月以上あると、4か月目から上限が下がります（多数回該当）。
1年の上限：2026年8月から、8月〜翌年7月の1年間の上限もできました。毎月の上限に届かなくても、治療が長く続くと、1年の上限に達することがあります。協会けんぽでは、この申請を2027年8月から受け付けます。
家族の分を合わせる：会社の健康保険では、本人と扶養の家族の、同じ月の支払いを合わせられます（世帯合算）。70歳未満は、21,000円以上の支払いが合わせる対象です。
支払いは、病院ごとに数えます。同じ病院でも、医科と歯科、入院と外来は別に数えます。院外の薬局の支払いは、処方せんを出した病院の分に入ります。
2027年8月からは、所得の区分が細かくなり、上限が上がる区分もあります。

医療費100万円なら、自己負担は約9.3万円

高額療養費の計算例（70歳未満・年収約370万〜770万円・2026年8月から）。1か月の医療費が100万円のとき、窓口の3割負担は30万円。自己負担の上限は 85,800円＋（100万円−28.6万円）×1% で約9.3万円。差額の約20.7万円が高額療養費として戻る。マイナ保険証などで手続きをすると、窓口での支払いを上限額までにできる

70歳未満で年収の目安が約370万〜770万円の人が、ひと月に100万円の医療費がかかったとします。窓口の3割負担なら、30万円です。

上限は「85,800円＋（1,000,000円−286,000円）×1%」で、92,940円です。残りの約20.7万円は、高額療養費として戻ります。

窓口の支払いを、はじめから上限までにする

あとから戻るとしても、そのままでは、窓口でいったん30万円を払います。マイナ保険証を使える病院では、窓口の支払いが、はじめから上限までになります。マイナ保険証を使わない人は、加入先で「限度額適用認定証」を前もって受け取り、窓口で出します。

いくつかの病院の分を合わせて上限を超えたときは、あとから申請して戻してもらいます。

上限の計算に入らないお金

高額療養費の計算に入るのは、保険がきく医療費の自己負担だけです。次のお金は入りません。

入院中の食事代の自己負担
個室などを希望したときの差額ベッド代
先進医療の技術料など、保険がきかない費用

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傷病手当金：病気やけがで休んだ間の、給料のおよそ3分の2

会社の健康保険に入っている本人が、病気やけがで仕事を休んだときに受け取れるお金です。傷病手当金といいます。

受け取れる4つの条件（協会けんぽの場合）

仕事以外の病気やけがの療養のために休んでいる
仕事に就けない状態である
連続した3日間を含めて、4日以上休んでいる（最初の3日間は「待期」。支給は4日目から）
休んだ日に、給料が出ていない（給料が傷病手当金より少ないときは、差額が出る）

いくら、いつまで

1日あたりの額は、次の計算で決まります。

支給を始めた日以前の12か月の、標準報酬月額の平均 ÷ 30 × 3分の2

傷病手当金の計算例（協会けんぽ）。1日あたりの額は、支給開始日以前の12か月の標準報酬月額の平均÷30×3分の2。標準報酬月額30万円の場合、1日あたり約6,667円、30日でおよそ20万円。連続した3日間の待期のあと、4日目以降の休んだ日が対象で、通算1年6か月まで。給与のおよそ3分の2で、賞与は計算に入らない。休んでいる間も社会保険料や住民税の支払いは続く

たとえば12か月の標準報酬月額の平均が30万円なら、1日あたり約6,667円です。30日分で、およそ20万円です。
加入して12か月に満たない人は、別の計算になります。
受け取れるのは、支給を始めた日から通算1年6か月までです。
受け取れるのは、健康保険に入っている本人だけです。扶養の家族は受け取れません。
任意継続（会社を辞めたあとも前の健康保険に入り続ける仕組み）の間に始まった病気・けがは、対象外です。

足りなくなりやすいところ

受け取れるのは、給料のおよそ3分の2です。賞与（ボーナス）は、計算に入りません。
休んでいる間も、社会保険料や住民税などの支払いは続きます。
住宅ローンや教育費など、減らしにくい支出はそのままです。

自営業・フリーランスの人（国保）は

国保の傷病手当金は、法律では、市町村や国保組合が条例・規約で決めて「行うことができる」給付です。高松市の国保の給付の一覧にも、ふだんの病気・けがの傷病手当金はありません。国保組合に入っている人は、組合の決まりを確かめます。

働けない間の収入を支える公的な仕組みが少ないぶん、生活費を貯蓄などでどこまで払えるかを、先に確かめておきます。

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病気で働けなくなったら？傷病手当金の仕組みと、足りない部分の考え方

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生活防衛資金とは？投資を始める前に、手元に置いておくお金の考え方

生活防衛資金は、病気や失業、急な出費に備えて、すぐ使える形で置いておくお金です。「毎月の生活費×何か月分」の決め方を、会社員と自営業の公的な保障の違いから考えます。投資を始める前の準備に。

受けられる給付の一覧（会社員と自営業の違い）

会社員と自営業で受けられる給付の比べ。両方にある：療養の給付（窓口で1〜3割を払う）、入院時食事療養費、高額療養費（ひと月と1年の上限）、療養費（いったん全額払ったときの払い戻し）、出産育児一時金（原則子ども1人50万円）、亡くなったときのお金（会社員は埋葬料5万円、国保は葬祭費で額は市町村ごと）。会社員の本人だけ：傷病手当金（病気やけがで休んだとき、給料のおよそ3分の2を通算1年6か月まで）、出産手当金（産前42日〜産後56日）。市町村の国保には、この2つはふつうない

会社員などの扶養の家族が出産したときは、本人と同じ額の家族出産育児一時金を受け取れます。
扶養の家族が亡くなったときは、本人が家族埋葬料5万円を受け取れます。
健康保険組合は、規約で決めて、独自の給付（付加給付）を足すことができます。
出産育児一時金の50万円は、産科医療補償制度に入っている病院などで、妊娠22週以降に産んだ場合です。それ以外は48.8万円です。妊娠85日以上の出産が対象です。
出産の標準的な費用に自己負担がかからないようにする見直しも、法律で決まりました。始まるのは、2026年6月5日の公布から2年以内で、日付はまだ決まっていません。
国保で出産する人は、本人の保険料（所得割・均等割）が4か月分（双子などは6か月分）免除されます（高松市の例。届け出が要ります）。
国保の葬祭費の額は、市町村ごとに決まります。高松市は、2026年4月1日以降に亡くなった方は3万円です。

自分の加入先と給付の確かめ方

加入先を確かめる：従来の健康保険証は、2025年12月1日で有効期限が終わりました。病院では、マイナ保険証か資格確認書を出します。マイナ保険証を持っていない人には、申請しなくても、加入先から資格確認書が届きます。マイナポータルでも、自分の資格情報を確かめられます。
加入先のページで給付を見る：協会けんぽ、勤め先の健康保険組合、住んでいる市町村の国保のページに、給付の一覧があります。健康保険組合なら、付加給付があるかも見ます。
勤め先の制度も見る：休んだときの独自の制度があるかを確かめます。

働き方が変わると、加入先が変わることがあります。会社を辞めたときは、次のどれかになります。